“蝴蝶效應(yīng)”來源于美國氣象學(xué)家洛侖茲60年代的發(fā)現(xiàn):一只南美洲亞馬孫河邊熱帶雨林中的蝴蝶，偶爾扇幾下翅膀，就有可能在兩周后引起美國得克薩斯的一場龍卷風(fēng)。原因在于:蝴蝶翅膀的運動，導(dǎo)致其身邊的空氣系統(tǒng)發(fā)生變化，并引起微弱氣流的產(chǎn)生，而微弱氣流的產(chǎn)生又會引起它四周空氣或其他系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)變化，由此引起連鎖反應(yīng)，最終導(dǎo)致其他系統(tǒng)的極大變化。“蝴蝶效應(yīng)”就是初始值的微小的擾便會造成系統(tǒng)的巨大變化的現(xiàn)象。
“蝴蝶效應(yīng)”告訴我們，一個很小的變化便可以引發(fā)巨大的變化。從一件件令人扼腕嘆息的事故中究其原因，我們常常會發(fā)現(xiàn)事故最初發(fā)生的現(xiàn)象只是非常細(xì)小的環(huán)節(jié)，只是因為未能從源頭上控制。就像那只偶爾扇動了幾下翅膀的蝴蝶，所產(chǎn)生的連鎖變化卻會逐漸破壞到整個安全生產(chǎn)系統(tǒng)的平衡，進(jìn)而釀成不該發(fā)生的悲劇。我們企業(yè)的設(shè)備都是由每一個零件拼接成的一個龐大的系統(tǒng)，每個細(xì)微之處都是安全生產(chǎn)的重中之重，一個零件松動、一個數(shù)值的偏差都有可能對的安全生產(chǎn)造成巨大的影響。因此，我們在安全生產(chǎn)中，一定要把責(zé)任落實到細(xì)枝末節(jié)中去，從源頭消除偏差，防止造成“失之毫厘，謬以千里”的后果，不能給安全留下任何一個死角，要把自己的安全意識烙印在每顆螺絲、每個閥門上，要把謹(jǐn)小慎微當(dāng)成自己在生產(chǎn)工作中的習(xí)慣，對任何問題的解決都要保留自己百分之百的“倔強”，在安全中生產(chǎn)，生產(chǎn)在安全中落實，從“蝴蝶效應(yīng)”的最源頭杜絕事故的發(fā)生。
（《管理科學(xué)》）
